L’insufficienza pancreatica esocrina deriva dalla carenza nella produzione/secrezione degli enzimi pancreatici necessari alla digestione degli alimenti. In seguito a chirurgia pancreatica si possono osservare quadri di insufficienza esocrina variabili in ragione del tipo e dell’estensione della resezione parenchimale, della resezione intestinale associata e della risposta individuale.

In generale, nei primi mesi dopo intervento di duodenocefalopancreasectomia, l’assorbimento è spesso compromesso, e si può verificare un’insufficienza esocrina transitoria associata a una perdita di peso. Ciò può essere dovuto alla deviazione del normale transito intestinale, responsabile di alterazioni della motilità dell’intestino stesso e del sito di attivazione degli enzimi pancreatici (il duodeno e la prima ansa digiunale, che vengono asportati, rivestono un importante ruolo nella regolazione della motilità intestinale e nella digestione dei grassi). Nella duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple, la resezione dell’antro gastrico può condizionare alterazioni della secrezione intestinale e dello svuotamento del bolo alimentare nell’ intestino. Di norma la maggior parte dei pazienti (a meno di neoplasie aggressive) a un anno recupera il peso iniziale.

Quadri di insufficienza pancreatica esocrina si possono anche sviluppare, con frequenza molto minore, a seguito di resezioni della coda del pancreas (pancreasectomie sinistre). La pancreasectomia totale è inevitabilmente associata a immediato sviluppo di insufficienza esocrina completa e di alterazioni della motilità gastro-intestinale. Tale quadro tende spesso a migliorare progressivamente, e la qualità di vita a un anno dall’asportazione di tutto il pancreas – con adeguato supporto terapeutico – è soddisfacente.

In seguito alla ripresa funzionale dopo interventi di resezione pancreatica, è possibile che – negli anni – si sviluppi comunque un quadro di insufficienza esocrina, specialmente nei pazienti operati di duodenocefalopancreasectomia. La causa di questo fenomeno è un processo infiammatorio cronico (spesso di natura ostruttiva a carico dell’anastomosi pancreatica) che provoca atrofia del pancreas e sostituzione del normale tessuto con tessuto fibrotico. Affinché si sviluppi un quadro conclamato di insufficienza esocrina, è necessaria perdita funzionale di almeno il 90% del parenchima pancreatico.

I sintomi cardine riguardano il metabolismo dei lipidi e delle proteine (essendo il metabolismo dei carboidrati garantito da enzimi extra-pancreatici), e sono essenzialmente malassorbimento e diarrea. La diarrea conseguente alla diminuzione di lipasi è detta “grassa” o steatorrea, le feci appaiono untuose e maleodoranti, sono spesso associati dolori addominali crampiformi e flatulenza. La diarrea dovuta a diminuzione di enzimi proteolitici, che compare nei quadri più gravi, è definita “proteica” o azotorrea. Quasi sempre è presente calo ponderale e carenza di vitamine liposolubili (Vitamine A,D,E,K).

La diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina si pone, oltre che con la clinica, tramite vari esami radiologici e di laboratorio, tra cui il dosaggio dell’ elastasi fecale-1, della chimotripsina fecale e l’analisi quantitativa dei grassi fecali.

Il trattamento si basa su una dieta bilanciata povera di grassi, sulla supplementazione di micronutrienti e vitamine, e sulla terapia enzimatica sostitutiva. Gli enzimi pancreatici (disponibili sotto forma di capsule contenenti microsfere o minimicrosfere) sono costituiti da preparazioni di pancreatina, miscela di diversi enzimi necessari per la digestione di proteine (proteasi), lipidi (lipasi) e carboidrati (amilasi). Nella denominazione della formulazione farmaceutica è espresso il contenuto enzimatico in lipasi (e.g. 10.000 = 10.000 unità di lipasi per capsula). Sono attualmente disponibili formulazioni contenenti sino a 40.000 unità per capsula.

Le capsule vanno assunte durante i pasti principali, sono resistenti all’acidità gastrica e vengono attivate a pH basico, normalmente presente nell’intestino tenue. In caso di scarsa secrezione pancreatica di bicarbonati e mancato tamponamento dell’acidità gastrica, gli enzimi pancreatici potrebbero non essere attivati: in tal caso è utile associare terapia con bloccanti della secrezione acida (e.g. inibitori di pompa protonica). Il dosaggio è variabile di soggetto in soggetto e va messo in relazione con la dieta in atto ed eventuali prove di funzionalità pancreatica.