La fistola pancreatica è la principale e più frequente complicanza dopo interventi di resezione pancreatica. E’ causata dalla perdita di succo pancreatico in cavità addominale, che viene raccolta e convogliata all’esterno dai drenaggi normalmente posizionati alla fine dell’intervento o durante il postoperatorio se necessario. La diagnosi è posta sulla base della qualità del liquido di drenaggio (variabile dal trasparente al color caffelatte sino al bruno) e dal valore di amilasi nel liquido stesso, maggiore di tre volte il limite di normalità delle amilasi sieriche. Possono essere presenti dolore e distensione addominale, febbre, ileo paralitico, aumento dei globuli bianchi e di altri indici di infiammazione, sovrainfezione sino alla sepsi. La genesi della fistola pancreatica è differente in base al tipo di resezione pancreatica.

• Nella duodenocefalopancreasectomia deriva da una perdita a livello dell’anastomosi tra il pancreas e il digiuno o tra il pancreas e lo stomaco. L’incidenza è del 10-20%.
• Nelle pancreasectomie sinistre deriva da una perdita a livello della trancia di resezione, normalmente chiusa durante l’intervento con punti o con suturatrice meccanica. L’incidenza è del 20-25%.
• Nella pancreasectomia intermedia può derivare da una perdita a livello dell’anastomosi tra il pancreas e il digiuno o tra il pancreas e lo stomaco e/o da una perdita a livello della trancia di resezione, normalmente chiusa durante l’intervento con punti o con suturatrice meccanica. L’incidenza è del 40-50%.
• Nell’enucleoresezione pancreatica deriva da una perdita a livello del letto chirurgico, a causa di piccole lacerazioni dei dotti pancreatici secondari o – più raramente – del dotto pancreatico principale. L’incidenza è del 35-40%.

Sono stati identificati diversi fattori di rischio per l’insorgenza della fistola pancreatica postoperatoria. Il principale è la consistenza del pancreas. Normalmente il pancreas è un organo molto soffice e friabile. In caso di patologie benigne, neoplasie non-duttali di piccole/medie dimensioni o neoplasie della regione periampollare, la consistenza naturale del pancreas resta sostanzialmente immodificata. Ciò predispone a un’elevata incidenza di fistola, sia perchè il tessuto pancreatico è friabile sia perchè la ricca componente acinare rilascia in risposta al trauma chirurgico enzimi che possono causare infiammazione locale. Le neoplasie duttali e la pancreatite cronica sono invece maggiormente associate alla sostituzione della componente acinare (soffice) con tessuto fibrotico, molto duro e compatto. Il pancreas “duro” garantisce minori perdite di succo pancreatico e miglior tenuta delle anastomosi, ed è dunque associato a un’incidenza di fistola molto minore. Un altro fattore di rischio, specie negli interventi che richiedono il confezionamento di un’anastomosi pancreatica, è il diametro del dotto pancreatico principale. Un dotto di calibro regolare (<3 mm) è associato a una maggiore incidenza di fistola postoperatoria. I pancreas soffici tendono ad avere dotti piccoli, e la combinazione dei due fattori innalza maggiormente il rischio di sviluppare questa complicanza. 

Nonostante i progressi nella tecnica chirurgica e nella gestione postoperatoria, la fistola pancreatica resta un evento rilevante, e può essere necessario del tempo affinchè la fistola stessa si risolva. Sono state sperimentate diverse varianti tecniche dell’anastomosi pancreatica dopo duodenocefalopancreasectomia e messi a punto diversi metodi di chiusura del moncone pancreatico dopo pancreasectomie sinistre, ma nessuna tecnica si è rivelata particolarmente efficace nel ridurre l’incidenza di fistola pancreatica. 

Le fistole pancreatiche possono a loro volta associarsi alla formazione di raccolte addominali, sovrainfezione, ascessi e sanguinamenti. Sono classificate in tre gradi in base all’impatto clinico.

• Le fistole di grado A non comportano alcun particolare intervento e non modificano significativamente la degenza postoperatoria.
• Le fistole di grado B richiedono un allungamento della degenza postoperatoria, la permanenza in sede dei drenaggi chirurgici, l’eventuale posizionamento di ulteriori drenaggi sotto guida radiologica, una terapia antibiotica e il ricorso a nutrizione artificiale (enterale o parenterale).
• Nelle fistole di grado C è necessario un nuovo intervento chirurgico per risolvere la complicanza.

I pazienti con fistola pancreatica potrebbero essere dimessi, una volta superata la fase acuta, con un drenaggio addominale in sede. Il drenaggio può essere gestito in ambulatorio, e verrà rimosso una volta chiusa la fistola.

Per approfondire:

Bassi C, et. al. Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.