Circa il 20-25% dei pazienti con una diagnosi clinico-radiologica o citologica (su cellule da agoaspirato) di adenocarcinoma duttale del pancreas ha una neoplasia resecabile, cioè asportabile chirurgicamente con intento radicale.

Come già visto nella sezione sulle tecniche diagnostiche e la stadiazione, una neoplasia morfologicamente compatibile con adenocarcinoma duttale è resecabile quando non infiltra i principali vasi arteriosi a contatto con il pancreas (tripode celiaco e arteria mesenterica superiore), e in assenza di metastasi a distanza. L’infiltrazione venosa (vena mesenterica superiore e vena porta) non è più una controindicazione all’intervento di resezione. Gli interventi di resezione pancreatica con associata resezione venosa sono ancora più complessi tecnicamente e devono essere valutati paziente per paziente.

L’accuratezza degli esami radiologici nel determinare la resecabilità di una neoplasia (anche se eseguiti con le apparecchiature più avanzate) non è mai del 100%; e in casi dubbi solo l’esplorazione chirurgica può confermare il reale stadio di malattia. E’ sempre possibile che una neoplasia giudicata resecabile agli esami radiologici risulti localmente avanzata o addirittura metastatica all’esplorazione chirurgica, e che la resezione pancreatica pianificata venga convertita a intervento palliativo di bypass (se necessario). Al contrario, è anche possibile che l’esplorazione chirurgica per una neoplasia “dubbia” (sospetta per essere avanzata) riveli una condizione di assoluta resecabilità. Nel giudizio di resecabilità il chirurgo tiene conto anche delle condizioni cliniche del paziente, della storia di malattia (e.g. presenza e tipo di dolore o di altri sintomi), e dei marcatori tumorali (Ca 19.9). 

Nel porre indicazione a un intervento di resezione pancreatica, il chirurgo tiene anche conto dell’operabilità del paziente, cioè della capacità globale dell’organismo di sostenere un intervento di chirugia maggiore e il relativo decorso postoperatorio. E’ dunque di fondamentale importanza valutare l’anamnesi (la storia di eventuali precedenti malattie), con particolare riguardo per le malattie del cuore e dei vasi. Potrebbero essere richiesti esami di approfondimento per stimare con più precisione il rischio anestesiologico e il rischio operatorio, e - in caso di decisione chirurgica - potrebbe essere indicata la degenza in unità di terapia intensiva. Secondo gli ultimi dati di letteratura l’età (anche maggiore di 75 anni) non è una controindicazione assoluta all’intervento, purchè le condizioni generali siano soddisfacenti.  

E’ possibile che il chirurgo, in caso di neoplasia resecabile o dalla resecabilità dubbia, consigli prima dell’intervento dei cicli di chemioterapia (solitamente della durata di tre mesi). Questo tipo di approccio, definito chemioterapia neoadiuvante, sta diventando sempre più comune anche nell’adenocarcinoma duttale del pancreas. I risultati a lungo termine dopo chemioterapia neoadiuvante e successiva resezione, anche se riguardano un numero relativamente ristretto di pazienti, sono molto incoraggianti.

Gli interventi di resezione per adenocarcinoma duttale (tipicamente la duodenocefalopancreasectomia, la pancreasectomia sinistra con splenectomia o la pancreasectomia totale con splenectomia) hanno come finalità la radicalità oncologica, cioè l’asportazione in blocco della neoplasia senza lasciare in sede residuo di malattia (nè macroscopico nè microscopico). Questo concetto è noto come R0 (residuo 0). E’ sempre associata la linfoadenectomia, cioè l’asportazione dei linfonodi regionali. Il ruolo di linfoadenectomie extra-regionali (estese o allargate) è controverso. E’ sempre eseguita l’analisi patologica intra-operatoria della trancia di resezione pancreatica, per verificare che non sia coinvolta da malattia. In caso di positività per cellule neoplastiche, l’intervento viene allargato sino a negativizzazione del margine (anche a costo di eseguire una pancreasectomia totale).

La radicalità oncologica è valutata sull’esame istologico, che oltre a confermare la diagnosi, lo stadio di malattia (secondo il sistema TNM AJCC, www.cancerstaging.org), il grado di malattia (grado di differenziazione delle cellule), e l’eventuale coinvolgimento neoplastico dei linfonodi asportati, conferma l’assenza di residuo di malattia sui margini di resezione.

In seguito alla diagnosi istologica, è sempre eseguita una valutazione da parte dello specialista Oncologo per l’esecuzione di una terapia adiuvante, cioè post-operatoria. La terapia adiuvante rappresenta oggi lo standard dopo intervento di resezione pancreatica per adenocarcinoma duttale. Esistono due tipologie di terapia adiuvante, sarà compito del team oncologico indicare il trattamento più adatto al singolo caso. Il primo approccio consiste in un regime di chemioterapia, il secondo nella combinazione di chemioterapia e radioterapia (chemio-radioterapia). Sono disponibili diversi regimi chemioterapici (con diversi farmaci) e chemio-radioterapici, da assegnare al singolo paziente dopo valutazione oncologica e/o multidisciplinare.

I pazienti seguiranno nel tempo un costante protocollo follow-up clinico e radiologico, a cura del nostro centro e del centro oncologico di fiducia.