Le lesioni pancreatiche solide sospette per adenocarcinoma duttale sono nella maggior parte dei casi individuate attraverso l’ecografia dell’addome, l’indagine radiologica di primo livello maggiormente eseguita sul territorio. Tale metodica diagnostica è tuttavia poco accurata nella caratterizzazione delle lesioni solide del pancreas, (specie quando di piccole dimensioni) principalmente per difficoltà legate alla posizione anatomica della ghiandola, “nascosta” nei piani profondi dell’addome. Quando ben visibile, l’adenocarcinoma duttale si presenta come una massa ipoecogena, cioè di grigio meno intenso rispetto al pancreas circostante. La dilatazione della via biliare e della colecisti, spesso presente nelle neoplasie della testa pancreatica, è ben visibile. 

Se è presente ittero da compressione/infiltrazione dell’ultimo tratto della via biliare, è spesso necessario posizionare uno stent biliare (una protesi tubolare in plastica o metallica) che favorisca il normale deflusso della bile in duodeno. Il posizionamento dello stent biliare è eseguito per via endoscopica, durante un esame chiamato ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica). Questo esame è costituito da:

• una prima fase diagnostica, in cui si incannula la papilla di Vater con un piccolo tubo e si inietta del mezzo di contrasto, per visualizzare la sede, l’entità e la morfologia della stenosi;
• una seconda fase operativa, in cui si procede a sezione dello sfintere papillare (papillosfinterotomia) e a inserimento della protesi biliare a cavallo della stenosi neoplastica.

Durante una ERCP possono essere eseguite biopsie per spazzolamento della via biliare (se la via biliare è stata estesamente infiltrata dalla neoplasia pancreatica). Sebbene sicura, l’ERCP è una procedura invasiva associata a complicanze specifiche, la principale delle quali è la pancreatite acuta. La procedura operativa (il posizionamento di protesi biliare) è fattibile e ha un elevato tasso di successo in un elevato numero di casi. Tuttavia in alcuni pazienti lo stenting biliare può fallire per situazioni anatomiche particolari o addirittura per impossibilità si incannulare la papilla di Vater. La procedura può essere ripetuta, ma in caso di ulteriore insuccesso sarà necessario procedere a un drenaggio biliare per puntura percutanea del fegato (PTBD). Si posiziona un piccolo drenaggio tubulare con ingresso al fianco destro che, attraverso il fegato raggiunge la via biliare e la percorre sino al duodeno valicando la stenosi.   

Il reperto di una lesione solida pancreatica “sospetta” richiede esami di secondo livello per confermare la diagnosi radologica (escludendo altre neoplasie solide del pancreas o pancreatiti focali formanti massa) e per stadiare la malattia, cioè avere una stima:

• Delle dimensioni della neoplasia
• Del coinvolgimento di strutture vicine al pancreas
• Del coinvolgimento di linfonodi regionali e a distanza
• Della presenza di metastasi a distanza (specialmente al fegato)  

Le indagini di secondo livello utili per la conferma diagnostica e la stadiazione dell’adenocarcinoma duttale del pancreas sono riassunte in questa sezione. Sarà compito dello specialista scegliere gli esami più adatti al singolo caso clinico.

• Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto (TC). E’ una metodica di diagnostica per immagini largamente utilizzata nella pratica clinica che sfrutta radiazioni ionizzanti e consente di riprodurre sezioni o strati corporei del paziente ed effettuare elaborazioni tridimensionali. Permette lo studio morfologico della neoplasia, che nella maggior pare dei casi appare come una lesione povera di vasi con caratteristiche infiltrative, e una valutazione dettagliata dei tessuti, organi e vasi che si trovano intorno al pancreas. Visualizza con buona precisione linfonodi regionali e a distanza, ed è molto accurata nello studio del fegato e di eventuali lesioni a suo carico.

• Risonanza Magnetica con mezzo di contrasto. E’una alternativa alla TC che utilizza onde radio e un magnete per produrre immagini. E’meno utilizzata per lo studio dell’adenocarcinoma duttale ma molto utile come indagine di approfondimento in caso di lesioni a morfologia complessa (ad esempio lesioni miste con aree solide e cistiche), per facilitare la diagnosi differenziale con altre forme neoplastiche del pancreas. 

• Ecografia con mezzo di contrasto. E’ una nuova metodica che utilizza un particolare mezzo di contrasto per aumentare le capacità diagnostiche della ecografia addominale convenzionale. Permette una visualizzazione dinamica delle caratteristiche contrastografiche della neoplasia e dei suoi rapporti con i vasi arteriosi e venosi intorno al pancreas (che possono anche essere esplorati con studio color-doppler). La metodica è anche accurata per la valutazione del fegato e di eventuali lesioni a suo carico. 

• Ecoendoscopia.  L’ecoendoscopia è una metodica endoscopica (come la gastroscopia o la colonscopia), che associa alla visione diretta ottenuta con sonde flessibili munite di ottica la visione ecografica. Un ecografo miniaturizzato è infatti collocato sulla punta dello strumento. Un vantaggio dell’eco-endoscopia è che la sonda ecografica può lavorare in stretta prossimità con il pancreas e con la lesione da studiare, fornendo immagini molto dettagliate e precise. E’ inoltre possibile, attraverso un ago retrattile, pungere per via trans-duodenale o trans-gastrica la neoplasia e prelevare un campione di cellule per esame citologico. 

• Tomografia a emissione di positroni (PET). E’ un’indagine diagnostica combinata (medico-nucleare/radiologica) che identifica la presenza di aree ad alta attività metabolica (come i tumori) in cui si concentra una sostanza radioattiva (normalmente il 18-fluorodesossiglucosio) che viene somministrata prima dell’esame. L’accoppiamento con la tomografia computerizzata (TC) permette di ottenere, nello stesso esame, immagini anatomiche per la localizzazione delle aree ipermetaboliche. La PET-TC ha ormai un ottimo potere di visualizzazione della lesione pancreatica primitiva e di eventuali metastasi epatiche.

A completamento diagnostico, lo specialista richiederà il dosaggio del marcatore tumorale Ca 19.9 nel sangue. Nonostante la maggior parte dei pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas presenti livelli elevati di Ca 19.9, la rilevanza diagnostica di questo test non è molto elevata. Il Ca 19.9 può infatti risultare elevato in molte altre patologie non-neoplastiche (calcolosi biliare, fibrosi cistica, malattie polmonari, tiroidee e del colon) e in caso di ittero (condizione comunque molto comune nei pazienti con neoplasie della testa del pancreas o della regione periampollare). Al contrario, una frazione di pazienti con adenocarcinoma del pancreas non esprime il Ca 19.9, i cui livelli risulteranno normali o addirittura quasi nulli. Insieme ad altri parametri clinici e radiologici, il Ca 19.9 può tuttavia aiutare lo specialista nella determinazione dell’aggressività di malattia e nella decisione terapeutica, anche se la più importanti applicazioni del dosaggio di questo marcatore riguardano la risposta alla chemioterapia e la diagnosi di recidiva di malattia dopo intervento chirurgico.  

Una volta ottenute le informazioni cliniche e di laboratorio, e ottenuta dalla radiologia una caratterizzazione morfologica della neoplasia (dimensioni, rapporti con le strutture vascolari vicine al pancreas, stato dei linfonodi regionali ed eventuale presenza di metastasi a distanza) lo specialista formula una diagnosi clinico-radiologica, e attribuisce alla neoplasia stessa uno stadio in base al sistema TNM (tumore/(linfo)nodi/metastasi), proposto dall’American Joint Commitee on Cancer (AJCC, www.cancerstaging.org). Gli stadi di malattia sono quattro, in alcuni casi divisi in sotto-stadi. Per l’adenocarcinoma duttale del pancreas è attualmente in uso il seguente schema (settima edizione AJCC, 2010):

• Stadio IA: la neoplasia ha dimensioni < di 2 cm ed è confinata al pancreas, senza coinvolgimento di linfonodi nè metastasi a distanza
• Stadio IB: la neoplasia ha dimensioni > di 2 cm ed è confinata al pancreas, senza coinvolgimento di linfonodi nè metastasi a distanza
• Stadio IIA: la neoplasia sconfina dal pancreas senza tuttavia invadere il tronco celiaco o l’arteria mesenterica superiore, senza coinvolgimento di linfonodi nè metastasi a distanza
• Stadio IIB: la neoplasia ha coinvolto linfonodi regionali, senza tuttavia invadere il tronco celiaco o l’arteria mesenterica superiore, e senza metastasi a distanza
• Stadio III: la neoplasia ha invaso il tronco celiaco e/o l’arteria mesenterica superiore, indipendentemente dallo stato linfonodale, senza metastasi a distanza
• Stadio IV: la neoplasia ha dato metastasi a distanza

In base alla stadiazione clinico-radiologica, lo specialista proporrà il piano di terapia più idoneo. Potrebbe essere indicato eseguire altre indagini per confermare la diagnosi. Schematicamente, lo stadio di malattia permette di separare tre classi di neoplasia:

• Neoplasia resecabile (cioè asportabile chirurgicamente) con intento radicale (stadi IA, IB, IIA, IIB)
• Neoplasia localmente avanzata (stadio III)
• Neoplasia metastatica (stadio IV)

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