Neoplasie intraduttali papillari mucinose (IPMN)
Le neoplasie intraduttali papillari mucinose (IPMN) del pancreas sono state descritte per la prima volta nel 1982. Interessano prevalentemente pazienti intorno ai 60-70 anni, senza differenze significative tra sesso maschile e femminile. Sono caratterizzate dalla proliferazione di cellule mucinose che formano proiezioni papillari all’interno dei dotti pancreatici. Per maggiori informazioni sull’anatomia macroscopica del dotto pancreatico principale e dei dotti pancreatici secondari clicca qui. I dotti coinvolti sono tipicamente dilatati (dilatazioni cistiche) e contengono aggregati di mucina.
Le proiezioni papillari neoplastiche sono raggruppate in 4 tipi a seconda dell’epitelio di cui sono composte:
- Tipo gastrico
- Tipo intestinale
- Tipo pancreatobiliare
- Tipo oncocitico
Le IPMN hanno uno spettro di aggressività biologica molto ampio, da benigno a francamente maligno. In particolare, in base alla classificazione della WHO, una IPMN può istologicamente essere classificata come:
- Benigna (adenoma con displasia lieve)
- Borderline (displasia moderata/severa)
- Maligna (carcinoma invasivo)
I carcinomi invasivi che insorgono su IPMN sono istologicamente classificati in almeno tre sottotipi:
- IPMN-carcinoma tubulare, che insorge su epitelio papillare di tipo gastrico e pancreatobiliare
- IPMN-carcinoma colloide, che insorge prevalentemente su epitelio papillare di tipo intestinale
- IPMN-carcinoma oncocitico, che insorge su epitelio papillare di tipo oncocitico
Come nelle neoplasie cistiche mucinose, all’interno della stessa lesione possono coesistere aree con diversi gradi di degenerazione. Le IPMN sono state classificate in tre forme, differenti non solo dal punto di vista morfologico, ma anche dal punto di vista biologico e prognostico (Figura 1):
- Neoplasie del dotto pancreatico principale (o IPMN centrali), ad alto potenziale aggressivo (fino al 60-70%), con una percentuale di carcinoma invasivo intorno al 40%. La dilatazione del dotto principale può essere segmentaria o generalizzata (in questo caso la neoplasia si definisce panduttale)
- Neoplasie dei dotti pancreatici secondari (o IPMN periferiche), a basso-medio potenziale aggressivo (fino al 20-25%), con una percentuale di carcinoma invasivo intorno al 10%. Spesso le IPMN periferiche sono multifocali (sono cioè multiple dilatazioni cistiche segmentarie in porzioni diverse del pancreas)
- Neoplasie di tipo misto (IPMN miste), in cui è presente simultaneo coinvolgimento neoplastico del dotto principale e dei dotti secondari, e che hanno comportamento biologico e prognosi simile alle IPMN centrali. La componente periferica delle IPMN miste è molto spesso multifocale.
Tipologie di IPMN. A destra correlazione con l'aspetto radiologico. A = IPMN dei dotti periferici, B = IPMN di tipo panduttale del dotto principale, C = IPMN segmentaria del dotto principale, D = IPMN mista. Copyright Chirurgia del Pancreas Verona
Secondo le ultime linee guida per la gestione delle neoplasie mucinose del pancreas (International Association of Pancreatology 2012), la caratterizzazione morfologica delle IPMN richiede almeno una TAC o una risonanza magnetica con sequenze di colangiopancreatografia (MRCP). In particolare, sono state definite una serie di caratteristiche radiologiche (caratteristiche di allerta e caratteristiche ad alto rischio) che correlano con la probabilità di un comportamento biologico maligno:
- Lesione cistica > 3 cm
- Ispessimento della parete cistica che prende mezzo di contrasto
- Componente solida nel contesto della lesione cistica (nodulo murale) che non prende mezzo di contrasto
- Dilatazione del dotto pancreatico principale compresa tra 5 e 9 mm o brusco cambio di calibro
- Ingrossamento dei linfonodi regionali
Caratteristiche ad alto rischio
- Componente solida nel contesto della lesione cistica (nodulo murale) che prende mezzo di contrasto
- Dilatazione del dotto pancreatico principale ≥ 10 mm
In tutte le lesioni con caratteristiche di allerta è necessario eseguire una ecoendoscopia con analisi del liquido cistico, e – in caso di decisione non chirurgica – il follow-up deve essere stretto. Tutte le lesioni con caratteristiche ad alto rischio dovrebbero essere asportate chirurgicamente. In caso di lesioni senza caratteristiche di allerta/ad alto rischio può essere intrapreso un protocollo di follow-up (nella maggior parte dei pazienti a cadenza annuale). Per maggiori informazioni clicca sui link in basso.
Le IPMN sono in fase di esplosione epidemiologica, e rappresentano attualmente le neoplasie cistiche del pancreas più comuni. Il numero di diagnosi (specialmente di piccole lesioni asintomatiche durante esami di TAC e risonanza magnetica) è in costante aumento. Studi su grosse casistiche radiologiche hanno stimato che circa il 10% della popolazione al di sopra dei 65 anni ha una IPMN.
Sembra inoltre presente una correlazione tra IPMN e aumento dell’incidenza di neoplasie extra-pancreatiche (specialmente colorettali) e di neoplasie pancreatiche di tipo duttale. Di conseguenza, i pazienti con IPMN dovrebbero seguire un protocollo di follow-up a cadenza fissa. I dati a riguardo derivano tuttavia da un numero limitato di studi, e devono essere interpretati con cautela.
Le IPMN rappresentano la principale area di ricerca nel campo delle neoplasie cistiche del pancreas. Le sezioni seguenti descrivono le diverse tipologie di IPMN e il loro trattamento.
IPMN centrali-miste
IPMN periferiche
Per approfondire:
Sakorafas GH et al. Surg Oncol. 2011;20:109-118.
