Le neoplasie cistiche del pancreas sono una famiglia di lesioni a varia origine e a vario comportamento biologico (da benigno a francamente maligno). La loro storia è molto recente: nel 1978 il Dr. Compagno e il Dr. Oertel differenziarono le neoplasie cistiche sierose dalle neoplasie cistiche mucinose; le neoplasie intraduttali papillari mucinose (IPMN) vennero descritte per la prima volta nel 1982, e la separazione tra le IPMN del dotto pancreatico principale e le IPMN dei dotti pancreatici secondari risale al 2000. Fino a pochi anni fa le neoplasie cistiche del pancreas erano considerate molto rare, adesso la loro diagnosi è in costante e significativo aumento grazie alla crescente diffusione sul territorio di metodiche radiologiche avanzate come la Tomografia Computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica. 

Un aspetto di notevole importanza è che attualmente la maggior parte di queste lesioni viene scoperta per caso (in pazienti asintomatici) durante indagini eseguite per altri motivi. E’ dunque necessario interpretare adeguatamente le caratteristiche radiologiche della cisti, sia per classificarla correttamente nell’ambito dei diversi tipi di neoplasia, sia per predirne l’aggressività biologica.

Il primo passo consiste nell’escludere che la cisti sia in realtà una pseudocisti pancreatica. La pseudocisti non sono neoplasie, hanno delle caratteristiche radiologiche definite e sono solitamente conseguenza di una pancreatite. Nella maggior parte dei casi non è dunque difficile, raccogliendo la storia clinica del paziente, presumere una diagnosi di pseudocisti. Per maggiori informazioni sulle pseudocisti pancreatiche clicca qui.

Nel sospetto di neoplasia cistica, è di fondamentale importanza distinguere le neoplasie sierose dalle neoplasie che producono mucina. Le prime sono infatti virtualmente benigne, le altre hanno potenzialità di degenerazione in senso maligno più o meno elevata. Sebbene in molti casi questa differenziazione risulti semplice, in altri è molto difficile e necessita di grande esperienza.

Gli esami più accurati per la diagnosi delle neoplasie cistiche sono:

• La Risonanza Magnetica (RM). La RM è molto accurata per la diagnosi di piccole cisti singole o di lesioni microcistiche (grappoli di piccole cisti), grazie all’ottimo potere di visualizzazione della componente liquida. Particolari sequenze, dette di Colangio-Pancreatografia (CPRM), permettono di studiare accuratamente il dotto pancreatico principale, i dotti secondari, ed eventuali comunicazioni della lesione cistica con i dotti stessi (condizione necessaria per confermare la diagnosi di neoplasia intraduttale papillare mucinosa). Inoltre la RM è molto accurata nella valutazione dei setti (tralci interni alla cisti) e dei noduli di parete.

• La Tomografia Computerizzata (TAC). La TAC è l’esame radiologico di secondo livello più utilizzato per problemi addominali. L’accuratezza della TAC nella diagnosi delle neoplasie cistiche è simile a quella della RM, soprattutto grazie ai nuovi tomografi ad alta risoluzione e a software che elaborano sezioni sottilissime. La TAC visualizza meglio le calcificazioni di parete, ma può essere un pò meno accurata nella determinazione di comunicazioni tra la cisti e i dotti pancreatici.

• L’Eco-endoscopia.  L’eco-endoscopia è una metodica endoscopica (come la gastroscopia o la colonscopia), che associa alla visione diretta ottenuta con sonde flessibili munite di ottica la visione ecografica. Un ecografo miniaturizzato è infatti collocato sulla punta dello strumento. Un vantaggio dell’eco-endoscopia è che la sonda ecografica può lavorare in stretta prossimità con il pancreas e con la lesione da studiare, fornendo immagini molto dettagliate e precise. E’ inoltre possibile, attraverso un ago retrattile, pungere per via trans-duodenale la cisti e prelevare un campione di liquido e/o di cellule della parete. L’analisi del liquido intracistico è di fondamentale importanza per differenziare le lesioni sierose dalle lesioni che producono mucina, anche se i marcatori dosati nel liquido non danno una informazione accurata sull’aggressività biologica della cisti. L’esame citologico, quando possibile, riesce invece a dare una buona stima della malignità della neoplasia.  

• L’ecografia con mezzo di contrasto. E’ una metodica nuova, che sfrutta un particolare mezzo di contrasto per aumentare le capacità diagnostiche della semplice ecografia addominale. Diventa possibile riconoscere con buona accuratezza tutte le caratteristiche delle neoplasie cistiche del pancreas (pattern di vascolarizzazione, setti, noduli di parete, vegetazioni) e del dotto pancreatico principale.

Gli esami diagnostici sono spesso complementari, sarà compito dello specialista indicare i più adatti al vostro caso. Spesso è necessario un approccio multidisciplinare con i Radiologi e gli Endoscopisti per decidere le procedure più idonee, soprattutto nei casi meno chiari.

Mentre fino a pochi anni fa tutte le neoplasie cistiche venivano trattate chirurgicamente, la maggiore consapevolezza del comportamento biologico delle varie lesioni ha portato a un approccio selettivo: alcune vanno necessariamente asportate, in altri casi il ruolo della chirurgia è molto dibattuto, in altri casi ancora il paziente può essere arruolato in un protocollo di sorveglianza radiologica su base annuale o biennale.   

Esistono ancora molti punti irrisolti, e la ricerca in questo campo è in continua espansione. A Verona sono stati osservati più di 1900 pazienti con neoplasie cistiche del pancreas, una casistica tra le più numerose a livello mondiale. La Figura 1 mostra il numero di osservazioni di neoplasie cistiche, divise per famiglia e per il tipo di approccio terapeutico scelto (intervento chirurgico/arruolamento in un programma di sorveglianza clinico-radiologica). Potete trovare informazioni più dettagliate cliccando dal menù principale su ogni singola famiglia di lesioni.

Legenda: SPN=neoplasie cistiche pseudopapillari, IPMN=neoplasie intraduttali papillari mucinose, MCN=neoplasie cistiche mucinose, SCN=neoplasie cistiche sierose. In azzurro la quota di pazienti operati, in rosso i pazienti arruolati in un protocollo di sorveglianza clinico-radiologica. Copyright Chirurgia del Pancreas Verona