Adenocarcinoma della via biliare – Terapia

Neoplasia resecabile

La terapia del colangiocarcinoma distale resecabile, cioè asportabile chirurgicamente con intento radicale (stadi 0, IA, IB, IIA, IIB), è analogo a quello dell’adenocarcinoma duttale del pancreas e consiste nella duodenocefalopancreasectomia con linfoadenectomia regionale. Gli interventi di resezione pancreatica con associata resezione della vena porta o interventi allargati (duodenocefalopancreasectomia con resezione del terzo superiore della via biliare o con associata resezione epatica) sono indicati in casi selezionati e devono essere valutati paziente per paziente.

L’accuratezza degli esami radiologici nel determinare la resecabilità di una neoplasia (anche se eseguiti con le apparecchiature più avanzate) non è mai del 100%; e in casi dubbi solo l’esplorazione chirurgica può confermare il reale stadio di malattia. E’ sempre possibile che una neoplasia giudicata resecabile agli esami radiologici sia avanzata all’esplorazione chirurgica, così come è possibile che l’esplorazione chirurgica per una neoplasia “dubbia” (sospetta per essere avanzata) riveli una condizione di assoluta resecabilità. Nel giudizio di resecabilità il chirurgo tiene conto anche delle condizioni cliniche del paziente, della storia di malattia (e.g. presenza e tipo di dolore o di altri sintomi), e dei marcatori tumorali (Ca 19.9). 

Nel porre indicazione a un intervento di duodenocefalopancreasectomia, il chirurgo tiene anche conto dell’operabilità del paziente, cioè della capacità globale dell’organismo di sostenere un intervento di chirugia maggiore e il relativo decorso postoperatorio. E’ dunque di fondamentale importanza valutare l’anamnesi (la storia di eventuali precedenti malattie), con particolare riguardo per le malattie del cuore e dei vasi. Potrebbero essere richiesti esami di approfondimento per stimare con più precisione il rischio anestesiologico e il rischio operatorio, e - in caso di decisione chirurgica - potrebbe essere indicata la degenza in unità di terapia intensiva. Secondo gli ultimi dati di letteratura l’età (anche maggiore di 75 anni) non è una controindicazione assoluta all’intervento, purchè le condizioni generali siano soddisfacenti.  

La duodenocefalopancreasectomia ha come finalità la radicalità oncologica, cioè l’asportazione in blocco della neoplasia senza lasciare in sede residuo di malattia (nè macroscopico nè microscopico). Questo concetto è noto come R0 (residuo 0). E’ sempre associata la linfoadenectomia, cioè l’asportazione dei linfonodi regionali. Il ruolo di linfoadenectomie extra-regionali (estese o allargate) è controverso. E’ sempre eseguita l’analisi patologica intra-operatoria della trancia di resezione biliare e della trancia di resezione pancreatica, per verificare che non siano coinvolte da malattia. In caso di positività per cellule neoplastiche, l’intervento viene allargato sino a negativizzazione dei margini (anche a costo di eseguire una resezione del tratto superiore della via biliare sino biliare all’ilo epatico o una pancreasectomia allargata).

La radicalità oncologica è valutata sull’esame istologico, che oltre a confermare la diagnosi, lo stadio di malattia (secondo il sistema TNM AJCC, www.cancerstaging.org), il grado di malattia (grado di differenziazione delle cellule), e l’eventuale coinvolgimento neoplastico dei linfonodi asportati, conferma l’assenza di residuo di malattia sui margini di resezione.

In seguito alla diagnosi istologica, è sempre eseguita una valutazione da parte dello specialista Oncologo per l’esecuzione di una terapia adiuvante, cioè post-operatoria. La terapia adiuvante rappresenta oggi lo standard dopo intervento di resezione pancreatica per colangiocarcinoma. Esistono due tipologie di terapia adiuvante, sarà compito del team oncologico indicare il trattamento più adatto al singolo caso. Il primo approccio consiste in un regime di chemioterapia, il secondo nella combinazione di chemioterapia e radioterapia (chemio-radioterapia). Sono disponibili diversi regimi chemioterapici (con diversi farmaci) e chemio-radioterapici, ma non esistono in letteratura dimostrazioni di netta superiorità di un regime rispetto all’altro.

 

Neoplasia localmente avanzata

Un colangiocarcinoma distale si definisce localmente avanzato (stadio III) quando infiltra le strutture vascolari maggiori del peduncolo epatico (vena porta, arteria epatica) o la arteria mesenterica superiore (spesso coinvolta alla sua origine, dietro il pancreas). 

Se lo specialista dovesse sospettare sulla base del quadro clinico e radiologico la presenza di una neoplasia localmente avanzata, è molto probabile che richieda un agoaspirato percutaneo, cioè il prelievo attraverso un ago sottile di una piccola porzione di neoplasia. Il campione è esaminato al microscopio da un patologo per confermare il sospetto diagnostico (diagnosi citologica).

In caso di sintomi correlati con la presenza della neoplasia, potrebbe essere indicato un trattamento palliativo per risolvere i sintomi stessi:

  • Se presente ittero da compressione della via biliare principale da parte della neoplasia, lo specialista potrebbe decidere di posizionare uno stent (protesi tubolare in plastica o in metallo) per via endoscopica o un drenaggio biliare percutaneo (un piccolo tubo in plastica inserito direttamente dentro il fegato), vedi la sezione dedicata alla diagnostica.
  • Se necessario, può anche essere eseguito un intervento chirurgico di bypass (biliare e/o gastrico se associati sintomi di occlusione intestinale).
  • Durante l’intervento può essere prelevato un frammento di neoplasia per permettere la diagnosi istologica.

Una volta ottenuta la diagnosi, è sempre eseguita una valutazione da parte dello specialista Oncologo per l’esecuzione di una terapia medica. Sarà compito del team oncologico indicare il trattamento più adatto al singolo caso. Sono disponibili diversi regimi chemioterapici (con diversi farmaci) e chemio-radioterapici. 

Alla conclusione del ciclo di chemioterapia o di chemio-radioterapia segue una rivalutazione clinica e radiologica della risposta terapeutica (re-stadiazione). Solitamente è eseguita una TAC ed è dosato nel sangue il marcatore tumorale Ca 19.9. In sintesi, si possono verificare i seguenti casi: 

  • Regressione di malattia sino a uno stadio di resecabilità (down-staging). Ciò significa che il chirurgo potrebbe consigliare l’intervento per tentare l’asportazione radicale della neoplasia. 
  • Stabilità di malattia. Significa che la neoplasia persiste localmente avanzata. In questo caso gli specialisti che hanno in carico il paziente potrebbero decidere di proseguire con il trattamento medico.
  • Progressione di malattia. Significa che la malattia si è estesa oltre il pancreas dando metastasi a distanza. La più comune sede di metastasi è il fegato. Lo specialista potrebbe decidere di proseguire il trattamento chemioterapico, anche con protocolli differenti (di seconda linea).  
 

Neoplasia metastatica

Un colangiocarcinoma distale è definito metastatico (stadio IV) quando si estende a distanza. In generale, le metastasi sono costituite da cellule tumorali che si staccano dalla neoplasia primitiva e si diffondono attraverso vasi sanguigni e vasi linfatici ad altri organi. L’attecchimento delle cellule tumorali in organi a distanza è un processo complesso e non del tutto conosciuto, che dipende dalle caratteristiche di aggressività delle cellule tumorali stesse e dai meccanismi di difesa immunitaria anti-neoplastica del soggetto. Una volta impiantate, le cellule tumorali metastatiche tendono a crescere, sostituendo l’organo colonizzato. Le metastasi, nella maggior parte dei casi, sono tipiche delle fasi più avanzate della progressione tumorale. Il tumore primitivo è infatti inizialmente localizzato all’organo di origine, e solo successivamente cresce e invade altri distretti dell’organismo.

La sede più comune di metastatizzazione del colangiocarcinoma distale è il fegato. In caso di malattia metastatica, la terapia non è chirurgica. Il paziente è riferito allo specialista Oncologo per l’eventuale esecuzione di un trattamento chemioterapico. Sarà compito del team oncologico valutare l’opportunità del trattamento e scegliere il regime di farmaci più adatto al singolo caso. Verranno inoltre associate tutte le cure supportive di cui il paziente dovesse avere bisogno. 

 

Follow-up

Dopo intervento chirurgico con intento radicale, i pazienti sono inseriti in un protocollo di follow-up clinico e radiologico a cadenza regolare, che generalmente consiste in un esame clinico, nel dosaggio dei marcatori tumorali e in una TAC dell’addome o del torace/addome. Anche nella malattia localmente avanzata e metastatica i pazienti sono costantemente seguiti per valutare la risposta alla terapia e il controllo di eventuali sintomi associati.