La cura delle neoplasie pancreatiche è possibile. La possibilità di cura dipende dal tipo di neoplasia, dalle sue caratteristiche biologiche, e dal momento in cui è fatta la diagnosi. Ogni neoplasia pancreatica ha un diverso spettro di aggressività e una diversa storia naturale, sebbene molti degli aspetti biologici che determinano il comportamento di questi tumori siano ancora sconosciuti. La terapia delle neoplasie pancreatiche è nella maggior parte dei casi multimodale. Il concetto di multimodale implica l’utilizzo simultaneo o la combinazione in serie di diversi metodi di trattamento (ad esempio resezione chirurgica con intento radicale e successiva chemioterapia adiuvante). Questo concetto è particolarmente importante per l’adenocarcinoma duttale, per le neoplasie periampollari e per le neoplasie neuroendocrine. La chirurgia resta l’elemento terapeutico essenziale per garantire una sopravvivenza a lungo termine e una eventuale guarigione, ma non rappresenta più l’unica arma a disposizione per prolungare la quantità e la qualità di vita. 

In oncologia, il parametro prognostico di riferimento è la sopravvivenza, e le domande sulla probabilità di sopravvivenza a lungo termine da parte dei pazienti affetti da neoplasia sono le più comuni. Tuttavia, i dati presenti in letteratura e relativi alle varie neoplasie vanno interpretati con estrema cautela. Per prima cosa, le curve di sopravvivenza sono spesso stimate con metodi statistici su un gran numero di casi (anche migliaia), ma potrebbero non essere utili per prevedere l’andamento di un singolo paziente. In altre parole, non è possibile indicare a una singola persona quale sarà la sua sopravvivenza. Lo specialista, su richiesta, potrà dirvi quanto i dati di letteratura possono essere utili nel singolo caso, sempre considerando che:

• Le statistiche di sopravvivenza sono misurate a intervalli di un anno o più comunemente di 5 anni (sopravvivenza a 5 anni). Di conseguenza, a meno di dati stimati “in proiezione”, è necessario che dal momento dell’ultima diagnosi nel gruppo in analisi siano passati almeno 5 anni. Le informazioni potrebbero dunque essere “datate” e non essere rappresentative della reale probabilità di sopravvivenza, sottostimando l’apporto dei continui avanzamenti terapeutici che permettono di anno in anno un sensibile miglioramento dei risultati.

• Spesso le informazioni sulla sopravvivenza includono tutti i pazienti con una determinata neoplasia senza considerare lo stadio di malattia. Poiché una malattia localizzata è differente da una malattia avanzata, sia in termini di trattamento sia in termini di sopravvivenza stimata, i dati cumulativi non sono applicabili nè rappresentativi della reale storia naturale della singola neoplasia.

• Gli studi pubblicati in letteratura sulle varie neoplasie hanno identificato una serie di fattori prognostici, la cui presenza o assenza è legata a una significativa modificazione della sopravvivenza stimata. Esiste un’ampia serie di fattori prognostici, alcuni evidenziati su grossi studi multicentrici, altri evidenziati su esperienze con numerosità più piccola. La prognosi è comunque legata alla combinazione di una complessa serie di variabili che non si possono sempre rilevare/stimare nel singolo paziente.           

• Se è indicata una terapia medica (chemioterapia), la prognosi dipende anche dalla risposta del singolo individuo ai chemioterapici. In molti tipi di neoplasia resecabile con intento radicale, la chemioterapia è spesso somministrata dopo l’intervento (chemioterapia adiuvante), mentre negli stadi più avanzati può essere utilizzata per ridurre le dimensioni della neoplasia sino a uno stadio di resecabilità (downstaging) o per limitare la progressione della neoplasia stessa e/o delle metastasi. La risposta alla chemioterapia dipende da fattori genetici che non sono al momento prevedibili. In particolare, le cellule neoplastiche potrebbero essere capaci di sintetizzare proteine che bloccano l’azione tossica del chemioterapico. La chemioterapia non può essere inoltre somministrata a pieno regime in pazienti con condizioni generali non idonee, a causa della neoplasia o di altre malattie concomitanti.

La battaglia contro l’adenocarcinoma duttale del pancreas è di certo la più impegnativa. Il “tumore del pancreas” per antonomasia è una tra le neoplasie più aggressive, ed è spesso diagnosticato in fase tardiva, quando l’asportazione chirurgica con intento radicale non è più possibile. I principali fattori che condizionano la prognosi sono lo stadio di malattia (per maggiori informazioni sulla stadiazione dell’adenocarcinoma duttale clicca qui) e, nei pazienti sottoposti a resezione chirurgica, il grado tumorale (un indice che esprime il grado di differenziazione delle cellule neoplastiche, G1/G2/G3), la positività linfonodale, il rapporto tra numero di linfonodi positivi e numero totale di linfonodi asportati, e la presenza di residuo microscopico o macroscopico di malattia. Secondo dati parziali, da verificare su grosse popolazioni, l’introduzione di nuovi regimi di chemioterapia ha sensibilmente migliorato la sopravvivenza nei pazienti sottoposti a resezione chirurgica con intento radicale (in proiezione 20-25% a 5 anni) e ha sopratutto aumentato la proporzione di pazienti con neoplasia localmente avanzata che ottiene un downstaging e beneficia successivamente di una chirurgia radicale. Anche i dati sulla malattia metastatica sono in miglioramento. La ricerca è attualmente molto intensa, numerosi trial clinici stanno verificando il ruolo di nuove associazioni di chemioterapia e chiarendo il ruolo di farmaci a bersaglio molecolare e di trattamenti immunoterapici.

Le neoplasie cistiche hanno uno spettro di aggressività biologica estremamente ampio, da benigno a francamente maligno. Nei pazienti con neoplasia cistica sierosa (virtualmente sempre benigna) e di neoplasia cistica mucinosa con caratteristiche di adenoma, l’intervento chirurgico è curativo, e il follow-up maggiormente orientato sulla qualità di vita. I pazienti con neoplasie cistiche mucinose invasive (cistoadenocarcinomi mucinosi) hanno comunque una sopravvivenza ottima, e il ruolo di trattamenti adiuvanti è poco conosciuto. I dati di sopravvivenza sulle neoplasie intraduttali papillari mucinose (IPMN centrali e periferiche) con istologia benigna/borderline sono anch’essi ottimi; in caso di neoplasia invasiva, come già esposto nella sezione specifica, gli istotipi colloidi hanno una prognosi molto buona, la variante di tipo tubulare è aggressiva e deve essere trattata similmente all’adenocarcinoma duttale. Il follow-up dopo resezione di IPMN è comunque scrupoloso, vista la potenzialità di recidiva, sia sull’area di resezione sia sul restante pancreas. La prognosi delle neoplasie cistiche pseudopapillari dopo intervento chirurgico è ottima.

Le neoplasie neuroendocrine hanno nel complesso un decorso indolente rispetto all’adenocarcinoma duttale. L’analisi della sopravvivenza su grossi numeri e la stratificazione in classi di rischio basate sul grading di malattia (G1/G2/G3 sec. WHO) e sulla stadiazione patologica (secondo ENETS o secondo AJCC/WHO) è stata possibile solo negli ultimi anni grazie ad analisi multicentriche, data la rarità di queste lesioni. Per maggiori informazioni sulla stadiazione delle neoplasie neuroendocrine del pancreas clicca qui. Nelle neoplasie resecabili, l’intervento chirurgico radicale è senza dubbio il principale fattore legato a una prognosi globalmente migliore, per tale ragione la chirurgia aggressiva (anche con resezioni vascolari o multiviscerali) è giustificata. Altri fattori prognostici sono il coinvolgimento linfonodale e il tipo di neoplasia (funzionante/non-funzionante). Tra le neoplasie funzionanti, l’insulinoma ha la prognosi migliore, mentre le altre neoplasie funzionanti e le neoplasie non funzionanti hanno in generale una prognosi meno favorevole, con curve di sopravvivenza sovrapponibili. Data la natura aggressiva ma la biologia relativamente indolente delle neoplasie neuroendocrine, le terapie sia chirurgiche sia non chirurgiche possono essere ripetute nel tempo, le decisioni sul trattamento sono spesso prese in relazione al singolo paziente e necessitano di una conoscenza e di un’esperienza profonda sul campo.