Subire un intervento di chirurgia maggiore è un esperienza spiacevole e particolarmente stressante. Il nostro compito è anche di alleviare la trepidazione e l’ansia che il paziente può avere nei riguardi dell’intervento. La sala operatoria è un ambiente tecnologicamente complesso, in cui lavorano chirurghi, anestesisti, strumentisti, infermieri specializzati, tecnici, e ausiliari il cui scopo primario è la cura e – per quanto possibile – il benessere del paziente. In questa sezione descriviamo “cosa succede” al paziente durante e dopo l’intervento, nella convinzione che una adeguata informazione sulle tappe-chiave che vengono affrontate durante la degenza possa essere di aiuto. 

La fase pre- e intra-operatoria

Nel periodo precedente l’intervento, il personale infermieristico darà al paziente alcune norme di comportamento che è essenziale seguire e che sono riassunte di seguito:

• La sera prima dell’intervento il paziente farà una doccia con uno speciale sapone che limita la carica batterica della cute
• Dalla sera prima dell’intervento il paziente non deve più assumere cibi solidi. Può assumere liquidi chiari (acqua, thè, succhi di frutta) e speciali miscele di zuccheri secondo prescrizione
• E’ fortemente consigliata astensione assoluta dal fumo dal giorno precedente l’intervento
• Per le donne: il trucco dovrebbe essere rimosso, così come lo smalto per unghie e i gioielli.
• Il paziente può chiedere la sera prima dell’intervento dei farmaci sedativi per accelerare il sonno, se necessario

E’ sempre possibile che l’intervento possa essere rimandato o cancellato in caso la sala operatoria assegnata risultasse occupata per un’emergenza. Questa evenienza è poco probabile, ma possibile. Dovesse verificarsi un tale evento, vi preghiamo di scusarci e di comprendere la situazione. 

Il paziente è accompagnato a letto in gruppo operatorio (che si trova al piano -1, lotto A) dal personale di reparto. Prima dell’uscita dal reparto vengono indossate delle calze elastiche per la prevenzione della trombosi venosa profonda, e tutti gli effetti personali saranno consegnati agli infermieri di sezione. In gruppo operatorio il paziente è ricevuto dal personale infermieristico specializzato e trasferito nella zona di preparazione all’intervento. In questa fase sono illustrate tutte le procedure che verranno eseguite, e qui il paziente incontra gli anestesisti e i chirurghi. Dopo la revisione della documentazione clinica da parte del team anestesiologico e l’incannulazione di vene periferiche (al braccio), il paziente è trasferito sul lettino operatorio e condotto in sala. 

In sala operatoria, il lettino viene posizionato al centro dell’ambiente, sotto delle speciali lampade che non proiettano ombre. In sala operatoria sono presenti tutte le apparecchiature e il materiale necessario per l’intervento. Sono posizionate su una coscia delle piastre morbide adesive per l’elettrocoagulazione, degli elettrodi per il monitoraggio cardiaco intra-operatorio e un apparecchio per controllare l’ossigenazione del sangue. Inizia l’infusione dei farmaci e l’anestesia generale. Subito prima dell’inizio dell’intervento, il personale procede alla checklist preoperatoria, una serie di verifiche per garantire la correttezza delle procedure.  

Alla fine dell’intervento, una volta disconnesso dalle apparecchiature di sala operatoria, il paziente viene condotto in zona risveglio. Qui prosegue il monitoraggio e il completo risveglio dall’anestesia generale. Il paziente è assistito in questa fase dal personale infermieristico e dal team anestesiologico. La terapia analgesica è gia iniziata, e possono essere somministrati farmaci contro la nausea che può accompagnare lo smaltimento degli anestetici. L’anestesista stabilisce il momento in cui il paziente può lasciare il gruppo operatorio.

La fase post-operatoria

Se non è indicato il risveglio protetto in unità di terapia intensiva (a discrezione del team anestesiologico), il paziente dopo il risveglio in gruppo operatorio è ricondotto in reparto, dove viene ripreso in carico dal team medico e infermieristico. Il post-operatorio in chirurgia pancreatica è gestito in base a specifici percorsi definiti clinical pathways.

Il clinical pathway è un piano assistenziale che descrive i passi chiave dell’iter post-operatorio, e viene costruito per pazienti che vanno incontro a esperienze cliniche simili e che richiedono trattamenti, servizi e risorse simili. I passi chiave riguardano una serie di elementi assistenziali generali, come la richiesta di esami di laboratorio e accertamenti radiologici, la gestione dei drenaggi, la ripresa e il tipo di nutrizione, la mobilizzazione del paziente, la gestione della terapia, la sicurezza, l’educazione e la pianificazione della dimissione. L’utilizzo dei clinical pathway consente:

• Di uniformare l’assistenza, aiutando il team medico e infermieristico a raggiungere gli obiettivi in un appropriato numero di giorni di degenza
• Di analizzare quotidianamente gli scostamenti dalle pratiche standard
• Di analizzare periodicamente i risultati raggiunti in rapporto a quelli attesi
• Di rafforzare la collaborazione e l’intesa tra le diverse figure professionali
• Di instaurare una più facile comunicazione con il paziente

Lo sviluppo e l’implementazione dei clinical pathways presuppone la collaborazione di tutto il team assistenziale, e si basa su procedure validate e sulla migliore evidenza scientifica disponibile. Spesso la costruzione dei pathways si avvale dei principi di fast-track surgery, cioè di un approccio gestionale atto ad accelerare le varie fasi della degenza post-operatoria, la ripresa delle normali attività del paziente, e la dimissione. In sintesi, la gestione del post-operatorio secondo i principi di fast-track surgery (letteralmente “chirurgia a binario veloce” o a “decorso veloce”) prevede:

• Copertura analgesica efficace nel primo postoperatorio
• Mobilizzazione precoce del degente (in sedia/in posizione eretta sin dalla prima giornata post-operatoria)
• Programma strutturato di fisiokinesiterapia respiratoria, in collaborazione con i fisiatri e i fisioterapisti
• Precoce rialimentazione (liquidi chiari sin dalla prima giornata post-operatoria, colazione/dieta semiliquida dalla seconda giornata, dieta solida a partire dalla terza giornata)
• Rimozione precoce del sondino nasogastrico (dalla sera dell’intervento alla prima giornata post-operatoria), del catetere vescicale (in seconda giornata post-operatoria), e dei drenaggi chirurgici (se possibile in terza giornata post-operatoria)  
• Educazione e pianificazione della dimissione

I drenaggi chirurgici sono rimossi in base al valore delle amilasi pancreatiche nel liquido dei drenaggi stessi in prima giornata post-operatoria, che stratifica i pazienti in classi di rischio (basso/alto) per sviluppo di fistola pancreatica, la principale complicanza dopo interventi di resezione pancreatica.

Potete scaricare il prospetto dei clinical pathways in uso presso la chirurgia del pancreas di Verona cliccando sui seguenti link:

Clinical pathway duodenocefalopancreasectomia                                                                                        

Clinical pathway pancreasectomie sinistre

E’ importante sottolineare che il clinical pathway rappresenta una linea guida generale per la gestione della degenza ospedaliera. A causa di bisogni individuali, il percorso può lievemente variare da paziente a paziente, o possono essere prese decisioni cliniche diverse da quelle specificate nel prospetto scaricabile. In particolare, il completamento della clinical pathway nei tempi prestabiliti, con dimissione entro la settima giornata dall’intervento è possibile soltanto in assenza di complicanze post-operatorie. Secondo i nostri dati attuali, ciò avviene in circa il 55% dei casi. La chirurgia pancreatica è infatti associata a un elevato tasso di complicanze, che comportano un prolungamento della degenza. Anche per questo è di fondamentale importanza discriminare precocemente i pazienti con decorso post-operatorio regolare e accelerare il percorso verso la dimissione. Per maggiori informazioni sulle complicanze post-operatorie in chirurgia pancreatica clicca qui. Al contrario, in pazienti giovani sottoposti a interventi con tecniche mini-invasive (chirurgia laparoscopica e robot-assistita), la ripresa può essere più rapida e la dimissione ancora più precoce (tra la terza e la quinta giornata dopo l’intervento)

Per approfondire:

Kennedy et al. J Am Coll Surg 2007;204:917-923

Kennedy EP et al. J Gastrointest Surg 2009;13:938-944

Berberat PO et al. J Gastrointest Surg 2007;7:880-887

Balzano G et al. Br J Surg 2008;11:1387-1393

Salvia R, et al. J Surg Oncol 2013;107:51-57