Gli interventi derivativi sono nella maggior parte dei casi eseguiti per neoplasie maligne della testa del pancreas (adenocarcinoma duttale) o della regione periampollare non asportabili con intento radicale. Hanno come finalità la risoluzione o la prevenzione delle dei due fenomeni più comuni causati dalla crescita locale del tumore:

• L’ittero ostruttivo, che consiste nella comparsa di colorito giallo della cute e delle mucose.
• L’occlusione duodenale, che si manifesta con vomito persistente subito dopo un pasto.

L’ittero ostruttivo è dovuto all’infiltrazione e restringimento della via biliare intrapancreatica da parte del tumore, l’occlusione è dovuta all’infiltrazione neoplastica del duodeno. Gli interventi di derivazione per neoplasia possono essere proposti in pazienti con neoplasie non resecabili accertate preoperatoriamente, soprattutto in caso di fallimento delle tecniche di drenaggio endoscopiche/percutanee dell’ittero (protesi biliari, drenaggi biliari) o di fenomeni di occlusione duodenale particolarmente rilevanti.

Tali interventi possono inoltre essere eseguiti alternativamente alla duodenocefalopancreasectomia se all’esplorazione intraoperatoria una neoplasia ritenuta resecabile dovesse invece risultare avanzata. Nonostante la elevata risoluzione spaziale delle moderne tecniche radiologiche (TAC, Risonanza Magnetica, Ecografia con mezzo di contrasto), l’accuratezza diagnostica della stadiazione preoperatoria non è mai del 100%. Tale possibilità deve essere sempre considerata, ed è sempre illustrata al paziente al momento della firma del consenso informato alla duodenocefalopancreasectomia stessa. Per maggiori informazioni sulle tecniche diagnostiche e sui criteri di resecabilità dell’adenocarcinoma duttale clicca qui. In caso di evidenza intraoperatoria di neoplasia avanzata, gli interventi derivativi possono essere eseguiti anche se non sono presenti ittero rilevante e/o occlusione duodenale, al fine di prevenire tali eventi e consentire l’esecuzione delle terapie oncologiche. 

Il principale intervento derivativo è il duplice bypass (biliare e gastrico, Figura 1), che consiste nell’esecuzione di anastomosi (comunicazioni) tra:

• via biliare principale a monte della neoplasia e intestino tenue
• stomaco e intestino tenue

In questo modo la bile è libera di defluire nell’intestino e il bolo alimentare passa direttamente nel digiuno “saltando” l’area di ostruzione da parte della neoplasia. Sebbene l’intervento di duplice bypass sia di minore impatto per il paziente rispetto alla duodenocefalopancreasectomia, rappresenta comunque una procedura di alta chirurgia, che comporta una degenza post-operatoria di 5-6 giorni circa. 

In casi particolari il chirurgo può decidere di eseguire un singolo bypass (bypass gastrico o bypass biliare).

Duplice bypass (gastrico e biliare). Copyright Chirurgia del Pancreas Verona